從流感、炭疽病、SARS到伊波拉，資深防疫專家對抗致命傳染病的全球大冒險

是本很應景(?)的書，作者是 CDC 前公共衛生暨應變主任，有多年處理公衛事件的經驗。這本有點像是回憶錄，紀錄了他這幾年處理不同公衛議題的經過、方法以及心得。內容的格式偏向雜談，雖然每個章節都有特定的主題，但其實是由客觀的事件經過、主觀的處理方式、相關的知識以及個人的心得混雜而成，閱讀起來比較零碎。有時候會不太知道這邊說這個想要表達甚麼XD

不過搭配最近台灣政府每天的抗疫行動會了解其實公共衛生真的是一個國家非常重要的基礎，在這點上台灣真的必須要感謝日本殖民時期的建設。好的公衛系統才能提供人民基本的安全保障，或許在判斷一個國家先進程度時，公衛建設的完整性或許可以提供經濟以外的另一個面向。

公共衛生不只是一個國家的事情；在科技發達的現代，人們往往可以在幾天之內就到達世界上的任何一個角落，而這個時間遠低於各種傳染病的潛伏期。因此一旦傳染病在某地開始大爆發不控制，則沒有一個國家可以置身事外，武漢肺炎就一個非常明確的例子。身為世上唯一超級強國的美國很清楚這一點，因此在任何有可能造成全球流行疾病的地區都可以看到 CDC 的影子，從獅子山的伊波拉、剛果的猴痘、中國的 SARS、中東的病毒性出血熱到南美洲的漢他病毒 CDC 都有參與防疫與調查；畢竟事前預防絕對簡單於事後收拾，公衛不應該受到政治角力的影響。Fuck CPP。

公衛雖然如此重要，但相關從業人員在台灣卻沒有獲得應得的尊重。若不是有這次疫情，誰會知道衛生署長叫甚麼名字；而就算疫情過後公衛人員的待遇就會因此提高嗎？其實台灣還有許多這種被忽視但又很重要的行業，例如林業相關的專業。一直到大四參加森多概之後才知道原來林業有這麼多眉角，原來定期砍樹是種出有經濟價值樹木必經的過程。但在台灣因為政治掛帥，就算是根據林業種植需求而砍樹也會被立委靠夭，典型外行領導內行的悲哀。以下重點節錄：

01 病毒偵探的首次調查 – 流感病毒的威脅

作者希望調查病毒與和病毒對抗的這些故事可以讓人們警惕，也希望能為全球公衛體系帶來變化，目前全球的公衛體系就跟全球的基礎建設問題一樣支離破碎，只等著某一天爆炸。

CDC 的工作是甚麼？

• CDC 的 EIS (Epidemic Intelligence Service) 一方面防範可能發生的生物戰，並且訓練流行病學者了解現有公衛問題並監控外來病菌
• EIS 人員負責評估各地的公衛監控系統，並做全球性的田野調查，舉例而言：
  • 作者成為 EIS 後第一個任務是協助調查夏威夷郵輪上的下痢問題，從蒐集數據：誰吃了甚麼，吃了多少，吃的頻率、誰跟誰互動，用了哪間廁所。最終推導出發病頻率跟冰塊使用率有關，發現是船上的冰塊被汙染
  • 當在阿拉斯加評估流感病毒威脅性時要了解阿拉斯加的病毒株、了解是否還在傳播，評估是否可以在阿拉斯加運行病毒監控系統讓第一線醫師追蹤流感病例。
• 疫情爆發不只是醫學與病毒學的問題而與人、社區與社會互動有關。必須蒐集這方面的所有資料。

流感

• 流感強大的傳染力讓他比看起來危險，搭配上病毒大規模的遺傳轉移。每年只有六個月的時間猜隔年的疫苗。
• 每年因流感而死的人數高達 250k – 500k 且流感是無法預防的。若有類似西班牙大流感重新發生在美國，根據現在的人口會死兩百萬人。
• A型流感流感都是由八個基因組片段的排列組合，而八個基因片段可能來自於任何生物。有兩種病毒外衣 H 抗原與 N 抗原，所以會有不同的命名。豬與家禽是流感來源之一，因此監控他們的狀況可以提前觀察到疫情。
• 1976 年曾經因過度恐慌流感而施打大量疫苗使得許多人受副作用所苦，因此如何正確判斷哪些病毒會造成全球流行很重要
• CDC 曾經在 H5N1 發生後幾年認為禽流感會再度於亞洲爆發，但卻難以預測的從墨西哥開始。沒有國家的公衛體系可以與世隔離，他必然是全球公衛基礎結構的一部分。

疫苗

• 西方國家用已死的病毒製造疫苗，只靠蛋白質引發免疫反應
• 蘇聯靠稀釋過但還活著的病毒製造疫苗，這樣的技術只需要病患吸入微量的疫苗而不需要注射，在皮膚的反應上小且大規模的免疫措施較便宜。
• 局部反應而言活病毒疫苗反應較少，但抗體數量死病毒較多，而防疫是否有用的指標活病毒疫苗保護效果為 47%，死病毒為 56%，效果差不多

02 無名病毒 – 從舊世界到新世界的漢他病毒

美國納霍瓦保護區出現不明案例死亡，CDC 特殊病原體部門介入調查後發現並於對漢他病毒有免疫反應。這個病毒緣起於韓戰，這次爆發為肺症候群(韓戰時為腎症候群)。當時其實有吵過命名方式是否要用地名，最終為了避免歧視共識是用症狀來命名。

如何對抗這種最開始未知的疾病 (可以對照這次處理武漢肺炎的方法)：

• 已知類似漢他病毒，先用之前有用的藥品試試看
• 定義疾病症狀，了解感染途徑、風險因子與辨認疾病的方法
  • 建立初步的病例定義，辨認可能罹患疾病的人
  • 根據資料建立並動態改善臨床資料庫
• 找出傳染窩 (交給哺乳動物學者)
• 宣導病情，讓各地臨床醫生有機會發現不尋常的病例

其實漢他病毒早在這次爆發前 15 年就出現過，代表沒有辨識出的集並不代表不存在，只是都被當成隨機出現的信號，需要更多的臨床證據才能發現事實。這種傳染病會不會大爆發往往仰賴第一線醫師是否能發現前幾個病例以提早介入。

提倡”防疫一體”的觀念 (有興趣可以看看共病時代)，結合醫學、流行病學、昆蟲學、哺乳動物學研究感染途徑與預防方式，整合動物與環境因素。例如：在巴西也爆發過漢他病毒，最終發現原因是為了避免空氣汙染而減少焚燒收割後的田地。人類行為的改變也有機會造成傳染病流行。

03 惡魔的臉孔 – 薩伊伊波拉病毒風暴

出血熱

作者協助中東各國處理病毒性出血熱的疫情。病毒性出血熱來自於蚊子、壁蝨、齧齒類與蝙蝠，罕見有效的治療方法或疫苗並且會人傳人，可以透過氣膠微粒感染。

典型開發中國家在防疫上的問題：

• 缺乏對社會底層的關懷，傳染病容易流行
• 沒有介入並實地處理的流行病學傳統
• 各部門間的整合不足
  • 大部分的新興疾病都是人畜共通疾病，除了衛生單位外可能也需要農業單位的配合
  • 在阿聯酋的案例當中他們將進口的健康的羊與其他受感染的動物養在一起，導致羊感染病毒，進一步使屠宰場員工感染

Ebola

非洲中部回報赤痢疫情，CDC 目標

1. 取得血液樣本
2. 把診斷方式傳到金夏沙
   • 工作人員藥用雙層手套、手術衣帽、等等隔離措施，同時也要隔離病人

結果發現是伊波拉病毒。伊波拉大幅度傳染跟當地沒有適當的醫療器材與感染控制作業，例如共用針頭、咳嗽噴嚏等等，另外當地的喪葬習俗會與死者有大量接觸，增加感染風險。伊波拉病毒曾經退回叢林，並感染了許多大猩猩，伊波拉可能消滅全世界 1/3 的大猩猩。

CDC 如何處理當地疫情：

1. 清理現場。將任何類似伊波拉病毒症狀的人送進隔離區。
2. 分析流行病情，找到病例的接觸對象，釐清並切斷感染練，找出零號病人。
3. 蒐集資料，把病歷分為可能 & 可疑並釐清預防與改進措施是否有效。當地人配合與否與 CDC 如何對待他們息息相關。

修女被稱為抗疫哨兵，每次有傳染病時最先出事的西方人大概就是到當地的修女，Respect。

04 誰將取代天花？- 從剛果猴痘到美國傳染事件

微生物

微生物主宰人類生活，從釀酒、乳酪、殺蟲劑都跟微生物有關。且人體內也有大量共生微生物，組成人類生態系統並與性病、肥胖、腸胃疾病、糖尿病息息相關。

剛果猴痘

類似天花但死亡率較低，不過可以寄生在野生動物身上因此難以消滅。(人類可以對抗天花的原因是天花只能靠人傳人，無法長時間留在自然界中。)

CDC 分成小組前往不同地區，透過當地聯絡人 (牧師、修女、當地護士)，融入當地文化。為什麼融入、尊重當地文化很重要，想想看如果今天有個綠色大眼尖耳朵的外星人開著飛碟降落到地球上說我甚麼都知道你們通通要聽我的那你會有甚麼反應，就知道當地人不會太歡迎外來的 CDC 人員。

處理猴痘疫情最先要釐清的問題是到底該不該為當地民眾接種天花疫苗？因為非洲有嚴重的愛滋病疫情，接種疫苗可能會有嚴重的副作用。他們透過到各個村落實地調查是否 1. 疫病狀況更嚴重 2. 大規模人傳人 來決定要不要讓這個地區接種疫苗。

疫情是否會爆發取決於傳染鏈長度，若感染鏈過長則根本不需要動物就能大規模傳染。大家最近可能都有聽過 Basic Reproductive Rate (R0)，代表一個確診案例可以傳染給多少人。找到確切的 R0 可以了解疫情嚴重程度並且據此制定策略。

數年後美國也因為進口囓齒動物而出現猴痘疫情並且出現在不同的地方。代表兩件事

1. 我們對天花病毒抵抗力越來越低，將天花作為武器並非想像。
2. 隨著航空業發達，全球衛生越來越重要

05 更高明的殺戮 – 華盛頓國會山莊炭疽病攻擊

2001 年美國國會議員收到帶有炭疽病粉末且讚頌阿拉的恐嚇信。即時反應的應變人員並沒有穿連身防塵衣也沒有關閉空調。最終光是清理建築物的花費就達到 320M 美金。在此之前知名新聞主播也收到恐嚇信，佛羅里達也有人中標，但 CDC 都沒有懷疑是恐怖攻擊，雖然 911 才剛過沒多久，而 CDC 也才剛建立美國生物恐攻防範和應變計畫。

炭疽病與生化武器

炭疽病很適合做為恐攻武器，因為他可以形成可休眠數世紀的內孢子並且容易沾附在衣服或鞋子上移動。且實驗顯示經過砲彈爆炸後還能存活。

美國陸軍有設立過生化武器設施，之後改為美國綠軍傳染病醫學研究所進行防禦性的研究。蘇聯在葉卡捷琳堡曾經發生炭疽菌外洩的問題；而之後又再度外洩，幸好風向是反向，不然差點變成生物武器的車諾比事故。柯林頓因此要求美國官兵都要接種炭疽病疫苗，另外也執行了全美公共衛生防禦計畫，根據衝擊性分為˙ ABC 三種類型病毒

• A類 (高風險)：炭疽病、天化、肉毒桿菌、鼠疫、兔熱病、伊波拉、拉薩病毒
• B類 (曾經被用作恐攻)：立克次體、Q fever，沙門氏菌等
• C類 (新出現的病原體，須持續監控)

美國曾經執行最高級別生物恐攻演習，結果因為無法跟上疾病的傳播速度導致大規模居民死傷，暴露出美國醫療基礎建設的明顯弱點。

處理恐怖攻擊

• 首先釐清哪些人可能受到感染，並讓有接觸人員服用預防性抗生素
• 建立類似防災指揮系統
• 清理整個國會山莊以及附近的建築，以及後續受汙染相關建築
• 追蹤信件流向，許多處理國會信件的機構都被汙染。就算不開啟信件，只要信件非密封在經過分信機時都會被擠壓導致孢子噴出。只要有機會接觸到這個郵件中心的信件的地方都採樣。自此之後送往國會的信件都會經過電子術消毒。
• 以前認為孢子上有靜電會結塊，而這次用來攻擊的炭疽病並沒有這個現象，因此媒體大肆傳播這是”武器化的炭疽病”。但後來證實這個概念是錯誤的，永遠不要過度自信。
• 一開始政府懷疑嫌犯是一位哈特菲爾博士，而媒體在確認犯人之前就大肆報導他是兇手；記者後來承認大多數的指控都是道聽塗說，並沒有證據。最終美國政府賠償了哈特菲爾 5M。
• 由病毒 DNA 確定病毒為安姆斯株，感染源頭應該來自於實驗室。但整個追查並清理過程還是不盡理想，中間一度因為處理不慎使得建築物必須重新清理。而又因為各部門間溝通不良造成效率低落。
• 最後發現是由炭疽病疫苗經費被取消的科學家 Bruce Ivins 希望用炭疽病引起恐慌讓他的疫苗可以獲利。(其實他也不過為此獲得 12k 美金，而最終事發後自殺……)

06 遷徙

鼠疫

美國 2002 年曾發生兩個鼠疫個案，其中一個最終截肢。

鼠疫大流行改變了世界歷史，由蒙古人攻擊克里米亞城市開始引入歐洲(貿易大歷史裡面有提到這段，也有關於鼠疫以及他的後續影響更詳細的說明)。因為死了太多人，可能間接促進中產階級興起。第三次鼠疫瑜 1855 年始於中國，並散播到舊金山中國城，引起對華人的歧視。而舊金山大地震之後再度爆發，受感染以白人為主，或許因為一開始認為是少數族裔才會得所以沒有很認真防疫讓細菌在當地齧齒類上生根。人畜共通疾病傳染流程往往先被運送到新地方，找到當地飼主後進一步造成大流行。

西尼羅病毒

(共病時代有提到這個事件，不過他的說法是醫師都覺得是聖路易腦炎沒有人鳥吹哨者，最終是拜託軍方實驗室才驗出來)

由莫名其妙的腦炎開始，有賴機警衛生官員正視臨床醫師的通報。最後由鳥類身上驗出正確的結果。紐約有建立死鳥監視系統，監控可能傳染人類的鳥類疫情。

西尼羅病毒首度流行於 1951 年以色列，主要侵犯幼童，可傳染給多個物種。2000 年後在北美一度爆發造成兩百多人死亡。西尼羅疾病由原本罕見的疾病變成幾乎橫掃全球的大流行病，提醒我們疾病會移位、傳播到任何地方。

雷斯頓伊波拉病毒 (1996)

德州進口的迷後爆發病毒疫情，由菲律賓進口的猴子有病毒，一直到 2008 才發現蝙蝠是感染源。

禽流感 (2002)

由火雞開始出現流感症狀，活禽市場變成高度傳染途徑。要處理的問題是

• 如何避免感染
• 如何處理鳥屍

美國政府補助了雞農，但滿足公衛需求與社區經濟之間該怎麼平衡才不會讓產業以大眾為人質是個需要審慎思考的議題。

最後預估家禽業者在這波災難中損失一億兩千萬美金。

H5N1 最早於 1996 年在廣東發現，並在東南亞傳播，接著由中國青海隨著候鳥路徑散播至中亞與俄羅斯，最終傳到土耳其、羅馬尼亞等等。2006 年禽流感出現第一次小規模人傳人。2011 年研究人員以基因工程技術加強了病毒的傳染力，儘管是為了研究目的但依舊需要更好的規範，至少在科學家發布如何製造可以消滅全球一半人口的病毒時應該先經過審查。

裂谷熱

由蚊子傳染，有記載於聖經中。原本侷限在撒哈拉以南，卻在 1977 傳播至北非埃及。2000 年跨越紅海到葉門，最後在世衛與當地衛生部合作下控制疫情。

所有的政治都有地域性，但公衛必須放眼全球。

07 香港京華國際酒店 – 席捲全球的 SARS 恐慌

加拿大的衛生情報監視系統最先發現廣東出現的 SARS 異狀，但中國官方諱莫如深，一直到隔年二月中共才承認有 305 個病例。之後中共說疫情可控可防，結果又多了 806 個病例，造成 34 人死亡。

之後香港九龍京華國際酒店出現超級感染者，幾乎八成的香港案例可以追蹤到他，亞洲各地陸續出現冠病症狀。而直到 3/31 世衛組織傳染病專家歐巴尼醫師自身染病後覺得不太對才由 CDC 的醫師將檢體回傳至 CDC。

對 CDC 而言，如何在多且雜亂的資訊中找到有用的內容是很困難的 (私心給個建議，中共說甚麼反著聽就對了)，他們為病患分級，共有五級臨床參考標準，必須全部符合才是他們要的病例，但還是不一定有用。

媒體大肆報導個別特別嚴重的案例，但更重要的是如何找出沒那麼嚴重的案例。因此 CDC 需要花費大量資源在搜尋社交媒體與網路上的消息，這也是疫情監視系統設立的基本想法。

作者到新加坡協助處理疫情，而新加坡醫院一開始處理不善使得後期追蹤困難，最後做法是隔離醫護人員、住院醫師與醫科學生。在處理 SARS 時須保持開放的心態，不斷地問自己是否錯過了甚麼東西？最後靠著過時五百年的檢疫，找到高風險的人並將其隔離檢疫，這樣做需仰賴地方上的規範，教導大眾傳染的風險與檢疫的重要。在這個事件中新加坡處罰了造謠的人一萬新幣。

08 洪水過後 – 紐澳良卡崔娜颶風的教訓

在紐澳良颶風來襲前連流浪貓狗都有人疏散卻沒人鳥居民。市長或許是心存僥倖，又怕錯誤疏散命令影響觀光業因此宣稱一切都沒事。而後市長與州長討論並下了非強制的疏散令，但紐奧良有 1/4 年所得不到 15k USD，甚至買不起電視無法接收訊息，當然也沒車。而公車也早就停止營運，窮人根本無法離開。

離登陸不到 24 小時市長才下強制疏散令，但為時已晚。最後密西西比河水位升到新高，整個城市的土方工程坍塌，淹沒堤防內的低地。紐澳良本來的水利工程就只是老舊的應急系統，但多年來泥沙淤積使得堤防不斷加高，加上紐奧良不斷下沉、原本用於緩衝的潮間帶受石油工程影響不斷流失、住在低地的往往是沒有話語權的貧民等等因素總結造成這個悲劇。

紐澳良的救難運輸工具不知道為什麼被放在低地，堤防一破全部掰掰。市府有個行動指揮中心，但猜猜看當時放在哪裡 – 洪水區內 😀 所有緊急應變單位都設在市政府九樓，水淹不到……可是會停電 :D。幾個月之前有個演習指出了這些狀況，但沒有任何改善。事前準備悲劇，事後處理還是悲劇，領導階層缺乏溝通，事前州長並未向華府強力求援，事後通訊系統破壞導致資訊不流通等等。

市長建議可以去超級巨蛋避難，但之後完全沒有人處理這些在巨蛋的人，巨蛋內就像個沒有秩序的社會。最猛的是市長還連任了，卸任之後還創辦了急難諮詢顧問公司。

09 讓疫情歸零的真正挑戰 – 終結獅子山伊波拉病毒

作者去獅子山特定區域

1. 偵測傳染率的變化，而傳染率若升高就要決定如何遏止。
2. 推動疾病監視系統

獅子山的基礎公衛設施一蹋糊塗，加上引起人民反感的防疫決策，例如強制隔離但又沒有提供食物、要隔離所有接觸者等等，讓他們更不願意承認病例與交代接觸史等。無奈之下只能由軍方領導抗議。對抗傳染病有兩階段目標

1. 打造因應疫情的能力
2. 將新病例減至 0

獅子山的疾病資訊系統亂七八糟、有各種名稱的拼音且各地不知道資訊是否重複也不知道真實性(但其實這種狀況在美國也有)。而世界衛生組織一開始嘻嘻哈哈，直到有美國人確診之後才迅速投入資源 lol

在非洲防疫的方法是如何將知識適當的傳遞給當地人讓他們接受，讓社區主動投入防疫工作。切斷感染鍊的工作很難執行，一部份是根本不知道如何感染，第二是很難落實追蹤。作者訪查各地，參考不同團隊的作法並取其精華讓所有人利用。也讓團隊知道自己的作為、聲音有被聽到。

控制流行病要考慮的不只是數字，也要設身處地思考這些數字代表的是甚麼樣的日常經驗，設法瞭解這些人的處境，他們的想法，他們的恐懼，然後想出不會讓他們躲藏或逃跑的解決辦法。要解決規模這麼大的疫情絕對需要社區參與。先了解他們他們才會了解我們。

在這樣的疫情中真正的挑戰是社會方面，非洲各種習俗讓他們特別容易被傳染。要想辦法從村長或社區領導者著手讓他們成為解決方法。在非洲科技與藥物學並不重要，重要的是完全的透明，並取得當地人的信任。

不管發生甚麼狀況，最棘手的問題都是對未知的恐懼(以及對未知的不恐懼)。

哪個比較糟糕？抱持原始信仰而對細菌理論一無所知的人，還是生活在複雜都市卻滿腦子都是錯誤資訊的人？非洲國家的問題是資訊短缺，高度開發國家的問題卻是資訊超載。

我們應該要思考怎麼建立可靠的資訊系統，分清楚事實和歇斯底里並提供資源。相信大家對台灣最近的網軍亂象都很有感覺，各種假消息飛來飛去。在資訊爆炸的現在不只公衛領域，整個社會都需要建立可靠的資訊系統。

10 面對下一波大流行病 – 人類與微生物的永恆之舞

只要集眾人的意志並加強社區參與，運用嘗試與科學並持續的投資資源，公共衛生的進步是可能的。人類已經消滅了天花，美國前總統卡特的基金會快要消滅另一種傳染病 – 幾內亞龍線蟲。

從細菌理論開始我們慢慢地減少世界傳染病，但新興的疾病越來越多。新的抗生素研究速度比不上新的細菌，我們遲早會進入後抗生素時代。減緩依賴抗生素應該由政治層面下手，因為政治才是戰爭、飢荒以及脆弱公衛系統的源頭。除此之外，人口成長與土地開發干擾了生態系統、人口密集都市周圍的貧民窟都有可能造成傳染病。而全球暖化導致的氣候變遷也是新興疾病變多的一個可能原因

我們該擔憂的傳染病：

• 感染力非常強的流感
• 由過度使用抗生素而來的超級細菌，無藥可救
• SARS/MERS 相關疾病，依舊沒有疫苗且不清楚傳染途徑
• 可能傳播到動物上的 Ebola
• 性病，會迅速傳播且症狀較不明顯，發現時可能已有數百萬人感染
• 生物恐怖主義

簡單的衛生習慣可以大幅減少傳染病，例如多洗手可以減少食物傳染的疾病。公衛是所有人的事，必須要讓大家都有足夠的資訊並且建立良好的公衛體系，融合包括媒體報導和社交媒體等多種資訊來源做全國性的演習和計畫，建立疾病監測系統收集資料。

我們不能再把公衛當作陳列櫃裡的消防斧，必須要在建造大樓時就用防火材質，配備滅火器與灑水系統，在建設社區時直接納入預防措施。